FORUM

Agonální dechy jsou charakterizovány náhlým, usilovným, krátkým nádechem následovaným výdechem a delší povýdechovou přestávkou. Jejich frekvence je nízká, spíše nepravidelná, dechové objemy mělké, ale mohou být i hluboké. K fyziologickému eupnoickému dýchání jsou nezbytné neporušené nervové okruhy mezi prodlouženou míchou a Varolovým mostem, kdežto ke gaspingu dochází při separaci těchto dvou etáží CNS. Gasping je fyziologická adaptivní odpověď na anoxii, autoresuscitační mechanismus při selhání eupnoického dýchání. Neschopnost agonálních dechů může hrát úlohu při náhlé smrti kojence. Za centrum gaspingu se považuje pre-Bötzingerův komplex neuronů ve ventrolaterální prodloužené míše, jenž spolu s neurony Bötzingerova komplexu a neurony rostrální ventrální respirační skupiny řídí dechový rytmus a tvary nádechu a výdechu. Podle studií se gasping skutečně vyskytuje až u 55 % případů náhlé zástavy oběhu, přičemž přítomnost gaspingu je opravdu spojena s lepším přežitím, jenže frekvence gaspingu se snižuje s prodlužujícím se trváním zástavy. Příčinou gaspingu je tedy zřejmě funkční rozdělení mostu od prodloužené míchy a tím porucha funkce neuronových okruhů v důsledku anoxie v určité fázi procesu umírání, což nesouvisí se zdatností člověka. Další viz např.: 1. Zuercher M, Ewy GA.: Gasping during cardiac arrest.Curr Opin Crit Care. 2009 Jun;15(3):185-8. Review. Dostupné v plném znění pro členy ESA přes stránky euroanesthesia.org 2. St John WM.: Noeud vital for breathing in the brainstem: gasping--yes, eupnoea--doubtful. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2009 Sep 12;364(1529):2625-33. Review. dostupné zcela volně přes Pubmed. 3. Smith JC, Abdala AP, Rybak IA, Paton JF.: Structural and functional architecture of respiratory networks in the mammalian brainstem. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2009 Sep 12;364(1529):2577-87. Dostupné volně. Michal Horáček KARIM FN v Motole

Máte-li na mysli KPCR, pak http://www.resuscitace.cz/?page_id=47 Michal Horáček, KARIM FNM, Praha

možná, že ani není tak špatný nápad vyhodit z oboru lékaře a nahradit je sestřičkami, pak nastane klid v nemocnicích, neboť ve většině z nich stojí lékaři tohoto oboru za vznikem MO LOK a dalších rebelií. Jinak netuším, proč chceme zavádět anglo-americké modely, když je nám historicky i geopoliticky bližší německý model a nejen medicíny. A v SRN se s návrhem,že lékař pracuje na více OS najednou vypořádali po aféře v Helios Kliniken. Nevím proč, ale mám pocit, že k některým vedoucím našeho oboru se tato informace ne a ne dostat. Ale ta myšlenka zredukovat lékaře a jejich povinnosti a zodpovědnost přehodit na málo zaplacenou sestru je jistě lákavá. Jen nevím jak třeba v USA probíhají soudy pokud se něco přihodí? kdy volala sestra lékaře? jak vypadal stav pac. v době příchodu anesteziologa? předpokládám, že výpovědi se budou dost lišit a soudní spor vyhraje ten, kdo bude mít lepšího právníka. Tzn. do tohoto systému bych šel jen s podstatným zvýšením svého platu min na 2x, za více zodpovědnosti si o více peněz řekne i kval. ARO sestra, tzn. finanční efekt bych viděl jako nula. Budoucnost oboru, který si nechal vzít výsadní postavení v oblasti intenzivní medicíny i léčby bolesti, je podle mne špatná. Možnost realizace v privátu je malá, v současné době sám přemýšlím, jestli není lépe dělat chirurgii, internu nebo pediatrii a soustředit se na intenzivní péči, pak umím to co anesteziolog, ale jsem ještě doktor s velkým D/ tzn. něco fakt umím / Bohužel pacienti to uspání tak nějak neberou jako medicínu. A bude si vůbec někdo připlatit za specialistu k operaci, nebo snad za to, že se třeba o tatínka stará na ARO starší a zkušenější lékař, to asi těžko, když budu mít peníze tak si popravdě připlatím za operatéra a např. lepší kyčel a budu doufat, že tu narkosu nějak přežiju. Nebo se bude platit jako na Slovensku za provedení porodní analgésie, kterou tam provádějí jen starší kolegové a inkasují za to cash v Euro Jen doufám, že budoucnost nebude tak černá jak ji momentálně vidím já. Jo holt zimní deprese mne dostihla. Pavel Novotný, 15 let praxe.

Souhlasím,pane doktore,že je "náš obor dost nahlodaný".Kdysi došlo se slávou k založení oboru anesteziologie a resuscitace s jasnou náplní a uplatněním lékařů této specializace.Nyní se vyčleňují obory urgentní medicina,intenzivní medicina,léčba bolesti,v nichž se mohou stát specialisty i lékaři neanesteziologové.Nemám nic proti této "různobarevnosti".Stále častěji si ale kladu otázku,co tedy bude pracovní náplní lékaře anesteziologa v budoucnu,pokud budou i anestezie podávat samostatně sestry?Budu nucen se pro "nadbytečnost" rekvalifikovat na jiný obor? S pozdravem MUDr.František Pospíšil MOÚ Brno

Debata o roli sester (přesněji nelékařských zdravotnických pracovníků) v našem oboru je zcela legitímní. Je dobře, že se na toto téma ozývají názory našich členů. Obavy z možného "výprodeje" náplně našeho oboru, které v této souvislosti zazněly, jsou však liché. Výbor ČSARIM se na své schůzi dne 5. 12. 2011 zabýval i touto otázkou a dovolím si ocitovat jeho stanovisko, které je v zápisu z této schůze obsaženo: "Výbor by měl držet linii, kdy podávání anestézie je tradičně lékařská činnost a podle jeho názoru by to tak mělo zůstat". Věřím, že toto stanovisko je jasné, jednoznačné a je v souladu s míněním většiny našich členů. Prof. MUDr. Karel Cvachovec,CSc., MBA, předseda výboru ČSARIM

Máte pravdu, pane doktore,myslím si,že legislativa o práci "přesčas" v souladu s legislativou EU, u nás začně platit v roce 2013- tedy podle slov našeho vedení nemocnice. Pro nás anesteziology to bude,konkrétně na našem oddělení, znamenat zavedení 3 směnného provozu- toto je již podle vedení nemocnice jisté. Podle jednoduchého výpočtu jsem si vypočetl, že to bude nutně znamenat navýšení počtu lékařů- konkrétně na našem pracovišti ze současných 5 anesteziologů na 7 . Pracuji v Třinci, v oblasti do které se dobrovolně z ČR nikomu nechce a proto jistě přibude pracujících cizinců,tak jako se v současnosti již děje. Bude to velice pro nás zajímavá etapa, vcelku se na ni těším, možná,že již nebudeme muset pracovat měsíčně 140 hodin přesčas,ale trochu se bojím o výdělek... MUDr.Kolář Ladislav

Skandinávský model organizace Anestezie na COS byl pro mě po 19 letech praxe v ČR velkým překvapením. Pracuji 2,5 roku v nemocnici, která odpovídá naší krajské nemocnici a naše spádové pracoviště je Univerzitní Nemocnice v Uppsale. Organizace anesteziologických činností funguje zcela opačně, než na co jsme zvyklí. Anest. sestra zůstává celou dobu na sále a vede dokumentaci (jak v PC tak na anest. protoloku). Anesteziolog je medicínsky zodpovědný většinou na dvou sálech (někdy na třech nebo na jednom - to záleží na typu pacienta a výkonu). Obecně nemusí anesteziolog zůstávat na sále se stabilizovanými pacienty a během této doby vykonává jiné činnosti. Specializované anest sestry (dvě sestry při úvodu / ukončení anestezie, jedna sestra při stabilizovaném stavu v průběhu operace) jsou kompetentní podávat anestezii samostatně u nekomplikovaných dospělých ASA I-II pac s nekomplikovanou anatomií dýchacích cest Ma I-II. Všechny anesteziologické postupy jsou na Anesteziologické Klinice přesně definovány dle standardů. Sestra má na sále vedle anest. přístroje LCD obrazovku s nemocniční databází a otevřenou stránku předoperačního anest. vyšetření s detaily o pac. a zvolené anestezii. V případě potřeby si může též otevřít stránku „standardní anestezie u daného výkonu“, kde jsou detaily stran ventilace, anestetik, hypnotik, analgetik, relaxancií, úžívaných dávek atd….“ Specializované anest. sestry bezpečně ovládají techniky zavádění LM, orální intubace, gastrické sondy, moč. katetru (MK), pooperační ultrazvukové kontroly plnosti močového měchýře u pac. bez MK, ovládají standardní nastavení anest. přístroje, použití bolusové vasoaktivní podpory a volumoterapie. Anesteziolog je medicínsky zodpovědný na svých sálech a řeší problémy. U malých dětí je anesteziolog přítomen po celou dobu výkonu. U dospělých rizikových pac. s ASA III-IV (vyžadující hemodynamickou monitoraci, obtížná anatomie DC - Ma III-IV (vyžadující videolaringoskopii nebo fibrooptickou intubaci). U těchto pac. je lékař přítomen při úvodu a zakončování anestezie a vždy v případě nestability. Činnost anesteziologa v „mezidobí“: 1. Na přípravně COS připravuje další pacienty (neuroaxiální blokády, ultrazvukem (UZ) naváděné periferní nervové blokády nebo UZ naváděné invazivní vstupy). 2. Na pooperačním oddělení (vedle COS) kontroluje svoje pacienty. 3. Provádí předoperační anest. vyšetření nových pacientů v programu. 4. Na svých sálech provádí před koncem anestezie nějakou formu blokády stěny bříšní (UZ naváděný TAP - transabdominal plane block, subcostal TAP, ilioinguinální a iliohypogastrická blokáda, interkostální blokáda. (Toto se samozřejmě neprovádí při zavedeném epidurálním katetru s kontinuálním podání LA - všechny větší resekční laparotomické výkony u nás mají thorakální nebo lumbální epidurální katetr), V období obědu jsou anesteziologové rozděleni do dvou skupin (11-12 a 12-13 h) a přebírají se sály kolegů, kteří nerušeně obědvají. Mezi 13-16 h přicházejí do předoperační anesteziologické ambulance (vedle COS) plánovaní pacienti, u kterých anesteziolog provádí předoperační vyšetření (neexistuje zde „předoperační vyšetření internistou s posouzením EKG“, to je kompetence anesteziologa, samozřejmě je možná konzultace s jinými specialisty dle potřeby)….Stran praktické organizace: V době předoperačních vyšetření si např. 2 anesteziologové na ortopedických sálech rozdělí činnosti – jeden zůstává na COS a druhý pracuje na předoperačních vyšetřeních, aby vše plynule pokračovalo. Systém je pružný a v případě akutní zaneprázdněnosti obou anesteziologů na svých sálech vypomůže jiný kolega, který není akutně zaneprázdněn – toto určí koordinátor COS. Pokud srovnám svoje pracovní vytížení, tak jsem zde více vytížený. (Někdy je náročné sladit „paralelní činnosti“ na různých místech…..a navíc mě může koordinátor kdykoliv požádat o pomoc na jiných sálech nebo na přípravně COS). Samozřejmě jsem stále medicínsky odpovědný na svých sálech a musím se spoléhat na spolupráci s anesteziologickými sestrami, jejichž znalosti a dovednosti jsou opravdu na vysoké úrovni. Na druhé straně jsou činnosti dobře plánovány, flexibilně koordinovány, je zaručen nerušený oběd eventuelně přestávka na kávu či svačinu a práce anesteziologa je zajímavá a pestrá. Obor zásadním způsobem posouvá dopředu rutinní použití moderních ultrazvukových přístrojů s vysokým rozlišením. Tímto se otevírají možnosti UZ naváděných periferních nervových blokád (jak „single shot“ blokád tak se zaváděnín katetrů pro kont. poop. analgezii). Další možností jsou UZ naváděné neuroaxiální blokády u pac. s obtížnou anatomií (stanovení optimálního místa a ůhlu punkce se změřením hloubky, v které se nachází ligamentum flavum a dura mater). Dále se otevírá prostor pro per/pooperační transtorakální a transesofageální echokardiografii prováděné anesteziologem na COS či poop. pokoji. Na tyto činnosti musí mít anesteziolog prostor, což je díky pružnému systému možné. Myslím si, že pro všechny tyto činnosti a dovednosti bude anesteziolog v budoucnu stále nezastupitelný odborník v oblasti perioperační medicíny. Zdenek Veleba, Anestesikliniken, Landstingetsjukhus Gävle, Švédsko

Vážený pane profesore, Pracuji 20 let jako anesteziolog-intenzivista- na ARK a nyní na kardiochirgii. Prošel jsem státním sektorem a nyní pracuji v sektoru soukromém. Oba dva sektory mají svá specifika,ale pro oba je na prvém místě spokojenost a bezpečnost pacienta. Nemyslím si, že máme méně chytré zdravotní sestry než v jiných zemích-a jistě by práci anesteziologa pod dohledem lékaře vpohodě zvládly. Nejsem si však jist,jestli nadstavbové studium v oboru "AR+JIP" opravňuje současné zdravotní sestry k této činnosti z pohledu právní legislativy a popřípadě jaká by byla jejich zodpovědnost při event soudních sporech. S úctou MUDr. Kolář Ladislav

Vážený pane kolego, ani já si nemyslím, že by naše sestřičky byly méně schopné - naopak. Jejich kompetence - tedy co jsou schopny samostatně vykonávat - jsou explicitně uvedeny ve vzdělávacích programech jejich bakalářského, případně magisterského studia. Jsou již dnes oprávněny k jistým dílčím činnostem, rozhodně se však nejedná o nahrazení "práce anesteziologa" v celém rozsahu této práce. A jako každý zdravotnický pracovník nesou za svoji práci plnou a nedílnou zodpovědnost, včetně případné odpovědnosti forensní.